CUIDADOS

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 

Fecha: 15 de marzo del 2016.            

Hora: 7:00 

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 

Nombre: V.R-C.B	Identificación: 1031656860
Edad: 10 meses	Ocupación: Niña de 10 meses.
Sexo: Femenino	Escolaridad: Casa.
Dirección: Chía- Tiquizá	Servicio médico: Cafesalud.

SIGNOS VITALES

SIGNOS VITALES	7+00	11+30
T°	35.5C	36.6 C
T. A	85/44 mmHg con una media de 53	89/60 mmHg PAM 65.
F. C	139 LPM	140LPM
F. R	54 RMP	52 RPM
SaO2	96%	94%
Dolor	No valorable verbalmente, sin embargo no se muestra irritable o con incomodidad al momento del primer contacto.	No valorable verbalmente, sin embargo al momento de la palpación abdominal al  momento de la hepatomegalia se observa incomodidad.

Motivo de la consulta

'' La niña tiene fiebre hace tres días y a veces se morada''

Diagnósticos médicos: 

• Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
• Colitis
• Trastorno respiratorio a estudio
• Fiebre de foco no claro
• Enfermerdad de reflujo gastroesofágico sin esofagitis
• Insuficiencia cardiaca
• Hipertensión pulmonar
• Comunicación interauricular
• Comunicación interventricular 

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

PRENATALES	Producto de tercer embarazo, de madre de 35 años con diagnóstico de preclampsia, quien tuvo a su hija por cesarea por diagnóstico de malformación adenomatoide quística, parto de 37 semanas de embarazo, con un peso de 2730g.
PATOLÓGICOS	Malformación adenomatoide quística tipo II Comunicación interventricular Comunicación interauricular Hipertensión pulmonar severa Bronquiolitis a los dos meses Neumonía  Bronquiolitis VSR Desnutrición crónica severa Dependencia de O2 secuelar Reflujo gastroesofágico severo
FARMACOLÓGICOS	Acetaminofem, furosemida.
ALÉRGICOS	A los paños húmedos y a las lociones
QUIRÚRGICOS	Lobectomía de lóbulo superior derecho a los 10 días de nacida.
TRAUMÁTICOS	Niega
HOSPITALARIOS	Unidad de recien nacidos 20 días por malformación congénita. Multiples hospitalizaciones debido a las patologías de base, en la actual su hospitalización ha sido por 30 días.
TRANSFUSIONES	Niega
TOXICOLÓGICOS	Niega
FAMILIARES	Hermano mayor quien presento comunicación interauricular.

MEDICAMENTOS 

MEDICAMENTO	INDICACIÓN	RELACIÓN CON LA PATOLOGÍA
ACETAMINOFEM	5 mg por peso según necesidad	Secundario a las patologías la paciente se evidencia diaforética y el acetaminofem posee un efecto antipirético, además se encontraba en sospecha de gastroenteritis de origen infeccioso el cual fue descartado el día de antier y presentaba picos febriles secundarios a la inflamación.
BECLOMETASONA	2 puff cada 12 horas	Aniinflamatorio, esteroide inhalado, para evitar una respuesta inflamatoria secundaria a la congestión cardiaca y pulmonar.
BOSENTAN	5 mg oral cada 12 horas	Produce relajación de la pared vascular pulmonar, ya que posee hipertensión pulmonar a causa de falla cardiaca.
CAPTOPRIL	2.5 mg oral cada 12 horas	Disminuir la resistencia vascular, facilitar flujo sanguíneo ya que la bomba cardiaca presenta disminución en su fuerza para eyectar la sangre.
DOMPERIDONA	1.5 ml oral cada 8 horas	Antiemético ya que uno de sus diagnósticos es reflujo gastroesofágico.
ESPIRONOLACTONA	15 mg oral cada 12 horas	Para ayudar a la eliminación de líquidos secundarios a la falla cardiaca, evita la pérdida de potasio ya que se podría generar descompensación.
FUROSEMIDA	5 mg oral cada 8 horas	Diurético, coayudante para disminuir la sobrecarga cardiaca y facilitar la eliminación de líquidos.
OMEPRAZOL	6 mg oral cada 24 horas	Protector de la mucosa gástrica ya que recibe multiples medicamentos que podrían causarle daño.
ATROVEN MAS 2 CC SOLUCIÓN SALINA	2 gotas de atroven, micronebulizaciones según valoración	Bromuro de ipatropio, con el propósito de generar broncodilatación mejorando el intercambio gaseoso y la oxigenación ya que no es cien por ciento efectiva secundaria a la congestión.
SINDENAFIL	5mg oral cada 6 horas	El conjunto con el Bosentan permite la dilatación de la vasculatira pulmonar.
SULFATO DE ZINC	2.5 ml oral cada 12 horas	Ya que presenta colitis y gastroenteritis no ocurre una adecuada absorción de este componente, por lo cual se administra como suplemento.

VALORACIÓN SEGÚN DEL MODELO DE CALLISTA ROY

MODO FISIOLÓGICO 

NECESIDADES

Necesidad de Oxigenación y circulación:

Respuestas efectivas:

• Frecuencia cardiaca 140lpm
• Saturación de oxígeno de 96% con oxígeno por cánula a 1L.
• Perímetro torácico de 43 cm, madre refiere ha disminuido de tamaño en relación a como ingreso a la institución
• Conjuntivas normocrómicas
• Ausencia de frémito táctil
• Llenado capilar inferior a 2 segundos. 
• Pulsos presentes temporal, carotídeo, braquial y radial simétricos y rítmicos.
• Presencia de murmullo vesicular en pulmones en todos los segmentos pulmonares
• Ausencia de roncus

Respuestas inefectivas:

• Frecuencia respiratoria de 54 RPM
• Hipotensión 85/ 41mmHg, con una PAM de 52
• Aleteo nasal
• Piel moteada y fría
• Palidez generalizada
• Diaforesis
• Ingurgitación yugular moderada
• Tiraje intercostal
• Precordio hiperdinámico
• Latido cardiaco perceptible a la palpación
• Tórax con expansión disminuido en hemicuerpo derecho secundario a antecedente de lobectomía superior.
• Patrón respiratorio fluctuante a la realización de actividades, movimientos o acciones como el llanto
• Se encuentra recibiendo oxigenación por cánula con humidificador  a 0.5 o 1 litro dependiendo de la necesidad y el estado en el que se encuentre, ante la cual presenta irritación dentro de la mucosa nasal que fue evidenciado ya que la terapeuta respiratoria la valoro y le realizo limpieza de la mucosa la cual se encontraba con rastros de sangre secundarios a la temporalidad que lleva la paciente con este soporte, ya que el oxígeno es irritante.
• Cianosis bucal y en ocasiones generalizada en el rostro cuando realiza acciones como llorar.
• Se fatiga cuando se le realiza terapia ocupacional o toma tetero.
• Presencia de soplo sistólico predominante en foco pulmonar y mitral
• Estertores en bases pulmonares bilaterales
• Pulsos poplíteo y pedios de intensidad leve.
• Hematocrito disminuido de 30.60% (32-43)
• Hemoglobina disminuida 9.95 g/dl (10.5-14.5)
• Presencia de cardiomegalia e hiperflujo pulmonar en las radiografías de tórax.

Necesidad de nutrición:

Respuestas efectivas:

• Recibe lactancia materna.
• Presencia de dos dientes incisivos centrales inferiores sanos
• Adecuada succión 
• Convergencia de surcos nasolabiales

Respuestas inefectivas:

• Talla 66cm cuando debería ser 7 más 1/2
• Peso de 5.4 kg, cuando su percentil estandar debería ser de 8.800gr a la edad de 10 meses.
• Indice de masa corporal de 1.5 evidenciando desnutrición a raíz de su patologías de base.
• No acepta con facilidad otro tipo alimentación diferente al seno materno
• Requiere de dietas complementaria tipo II debido a su peso, fortine el cual no tolera con facilidad en la mayoría de las ocasiones
• Restricción de líquidos secundario a la patología de base
• Hipermotilidad intestinal relacionado con diarrea en los días anteriores
• Deposiciones de características amarillas y con moco pero que disminuye progresivamente
• Reflujo gastroesofágico

Necesidad de eliminación, líquidos y electrolitos:

Respuestas efectivas:

• Temperatura de 36.3
• Esclerótica anictérica
• Fontanela anterior sin presencia de hundimiento o abombamiento
• Mucosa oral húmeda
• No hay presencia de edema
• Piel sin signos de deshidratación, es elástica, con adecuada turgencia
• Disminución de electrolitos como fósforo se encuentran corregidos.
• Perímetro abdominal de 44cm
• Abdomen depresible a la palpación
• Ruido timpánico abdominal 

Respuestas inefectivas:

• Diuresis de aspecto claro
• Restricción de líquidos secundarios a patología de base
• Control de líquidos administrados y eliminados positivo
• Deposiciones blandas de aspecto amarillo y con presencia de moco

Necesidad de protección:

Respuestas efectivas:

• Piel tersa y suave
• Implantación capilar uniforme
• coloración capilar uniforme
• Cicatriz de lobectomía de lobulo superior derecho limpia y completamente epitelizada en ubicación horizontal debajo de zona axilar
• Presencia de picotazo de cigueña proprias del nacimiento
• Ombligo íntegro sin signos de hernias o infecciones

Respuestas inefectivas:

• Diaforesis

Necesidad de actividad y descanso:

Respuestas efectivas:

• Duerme toda la noche
• Alerta, consciente y orientada al realizar actividades

Respuestas inefectivas:

• Se fatiga a la realización de actividades lúdicas
• Se fatiga al tomar tetero o llorar
• Reflujo gastroesofágico al recostarse
• Según su etapa del desarrollo aún no se sienta sola

FUNCIONES

Función neurológica:

Perímetro cefálico de 43 cm, reflejo corneal presente

Estado de conciencia: La paciente se encuentra alerta, consciente y orientada, con una escala de Glasgow de: 15/15, ya que presenta apertura ocular espontánea (4), movimientos espontáneos (6) y respuesta verbal sonríe y balbucea (5). Pupilas isocóricas y reactivas a la luz, reflejo corneal presente.

Memoria: No valorable

Sensibilidad: Receptiva a estímulos

Lenguaje: Balbuceos cuando se le estimula

Pares craneales:

OLFATORIO	No valorable verbalmente, sin embargo mientras se realizaba el cambio de la fijación de la cánula nasal, realizo fascies ante el acercamiento nasal del Benjui.
ÓPTICO	Presenta agudeza visual no valorable verbalmente sin embargo se le proporcionan diferentes estímulos como juguetes de colores ante los cuales responde con el reflejo de querer agarrarlos.
MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO	La paciente presenta seguimiento continuo de los objetos por lo cual se infiere integridad en los músculos oculares externos, presenta pupilas isocóricas y reactivas a la luz, reflejo de acomodación y resistencia de los parpados presente.
TRIGÉMINO	Se observa simetría y tono de los músculos de la cara cuando sonríe, balbucea o llora , a la valoración de la sensibilidad la paciente no se realiza verbalmente sin embargo mediante el reflejo de querer quitar la mano cuando se le coloca por ejemplo en el rostro evidencia su sensibilidad, esto se realiza en zonas corporales variadas.
FACIAL	Se observan simetrías en las expresiones faciales, no se le realiza valoración sensitiva con degustación verbal, sin embargo la madre refiere cuando no se encuentra hospitalizada que le gustan las cosas dulces, saborea la compota sin embargo come muy poco.
AUDITIVO	Presenta agudeza auditiva ya que esto se observa cuando se le llama y ella atiende al mismo.
GLOSOFARÍNGEO	Presencia de reflejo naoso, evidenciado cuando la terapeuta respiratoria realiza limpieza de la mucosa oral con un hisopo.
VAGO	Presenta dificultad para deglutir, no hay presencia de reflejo nauseoso.
ESPINAL	No se observa deglución ya que no consume alimentos sólidos, generalmente porque los rechaza.
HIPOGLOSO	Realiza intentos  pronunciación y articulación del lenguaje mediante los balbuceos.

Reflejos primitivos:

BABINSKI	Presente
PRENSIÓN PALMAR	Ausente
BÚSQUEDA	Ausente

Valoración motora (MUSCULO ESQUELÉTICA) 

Respuestas efectivas:

• Simetría de las extremidades
• Realiza movimientos activos de manera voluntaria 
• Sostiene los juguetes uni y bimanualmente, cruza la línea media
• Adecuados rangos de movimiento 
• Distancia entre las rodillas dentro de rangos normales
• No hay alteraciones en pie

Respuestas inefectivas:

• No gatea
• No se sienta sola
• Tono disminuido

Valoración sensitiva: Hay presencia de sensibilidad a nivel corporal en ambos hemicuerpos.

Signos meníngeos: No se encuentra la presencia de signos meníngeos.

Función endocrina:

Respuestas efectivas:

• Tiroides de consistencia adecuada, lóbulos de simetría normal, no se observan alteraciones al momento de deglutir
• No hay presencia de ganglios inflamados

Respuestas inefectivas:

• Retraso en el crecimiento

Función reproductiva:

• Boton mamario no palpable, la mayoría de items de esta función aún no son valorables debido a la edad de la paciente.

Función de eliminación:

HORA	LIQUIDOS ADMINISTRADOS				LÍQUIDOS ELIMINADOS
	Parenterales	Enterales
		Vía oral		Sonda	Orina	Deposición
		Líquido	Sólido
6:00
7:00		5.7
8:00
9:00			180		106
10:00		30
11:00					17
12:00
Subtotal		35.7	180		123
Total:  165.7- 123: 42.7  BALANCE POSITIVO
Interpretación: Lo ideal para la paciente es tener un balance negativo debido a la falla cardiaca en la que se encuentra.

Gasto urinario: 

Diuresis/horas del turno/peso del paciente

123cc/ 6h / 5.4 kg =  3.79 cc/kg/h

VALORACIÓN PSICOSOCIAL

FUNCIÓN DEL ROL

Rol primario: Niña de 10 meses de edad

Rol secundario: Hija, hermana menor de dos niñas más.

Rol terciario: Paciente del servicio de pediatría

AUTOCONCEPTO: No valorable debido a la edad de la paciente y su nivel de desarrollo con respecto a temáticas morales, físicas entre otras que engloba este concepto.

INTERDEPENDENCIA: Paciente quien se encuentra muy apegada a su madre y busca su presencia ya que es quien la acompaña desde su nacimiento y en el transcurso de las complicaciones de la enfermedad sin embargo puede permanecer algunos lapsos del tiempo sin ella y es receptiva al personal de salud. En su casa, su madre refiere que es muy dependiente del amor y el cariño de sus hermanas quienes la cuidan después de llegar del colegio y de su padre.

INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN PSICOSOCIAL

FAMILIOGRAMA

APGAR

Este fue implementado a la madre y enfocado hacia ella, ya que el cuidado de la paciente también interviene con sus cuidadores y al evidenciar algunos patrones de comportamiento y cambios emocionales y estructura familiar se observo la necesidad de su implementación, a mi concepto a pesar de que la paciente no cuente con la capacidad necesaria para responder esta encuesta debido a su edad, ella manifiesta la mayoría del tiempo mucha felicidad y amor hacia su madre en actos simples como solo verla por lo que se encuentra coherencia en lo que contesta la madre y lo que manifiesta la paciente, se observa una familia funcional.

	CASI SIEMPRE	A VECES	CASI NUNCA
Estoy satisfecho con el apoyo que recibo de mi familia cuando algo me molesta.	X
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia me habla de las cosas y comparte los problemas conmigo.	X
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia acepta y da apoyo a mis deseos de emprender nuestras actividades o direcciones.	X
Estoy satisfecho con el modo en que mi familia expresa sus afectos y responda a mis emociones como tristeza, rabia y amor.	X
Estoy satisfecho con la forma como mi familia y yo compartimos el tiempo, dinero y espacio.	X
RESULTADO	10
TOTAL PUNTAJE	10

La madre de la paciente refiere sentirse agradecida ya que el padre de sus hijas hace bastante sacrificio para que ella pueda acompañar a Victoria durante la estadía hospitalaria, a pesar de que no se ven mucho ella comprende que al menos están manteniendo un apoyo familiar ante la enfermedad de sus hija, ya que separarse de sus otras dos hijas ha sido complicado para ella, pero adopta mecanismos para sentirse bien y ayudar a Victoria.

ECO- MAPA

INTERPRETACIÓN DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS

RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX

Tomada de: http://www.elsevier.es/ficheros/publicaciones/16954033/0000007300000005/v1_201304301919/S1695403310001591/v1_201304301919/es/main.assets/gr1.jpeg

5 ENERO DE 2016

Se toma una visión lateral y posteroanterior, la cual evidencia presencia de cardiomegalia y aumento de la vascularización pulmonar, ya que en esta fecha la paciente estaba cursando con neumonía, se observaban infiltrados en el lóbulo inferior derecho.

8 DE MARZO DE 2016

Ultima radiografía realizada la cual muestra un aumento bastante importante y rápido del tamaño del corazón, ya se presenta una cardiomegalia global, con predominio de las cavidades derechas, además de aumento en la vascularización pulmonar.

FARINGOGRAFÍA Y ESOFAGOGRAMA CON CINE VIDEO

24 DE FEBRERO DE 2016

Se realizo debido a que la paciente cursa con el diagnóstico de reflujo esofágico severo y no recibe con facilidad otro alimento direfente a la leche materna, se sospecha dificultad en la deglución, sin embargo este medio diagnóstico revela tiempos de deglución normales y no hay evidencia de incoordinación velopalatina.

COPROSCÓPICO

9 DE MARZO DE 2016

COLOR	AMARILLO
CONSISTENCIA	DIARREICA
PH	8.0
MOCO	POSITIVO
SANGRE OCULTA	POSITIVA
AZÚCARES REDUCTORES	500 MG/DL
ADENOVIRUS, ROTAVIRUS	NEGATIVO

UROANÁLISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA

 9 DE MARZO DE 2016

COLOR	AMARILLO
ASPECTO	TURBIO
DENSIDAD	1.026 (1.015- 1025)
PH	NEGATIVO

INMUNOQUÍMICA 

8 DE MARZO DE 2016 

PROTEÍNA C REACTIVA: 0.46 MG/DL (O- 0.3) Se realizó la visualización de varios resultados, los cuales evidencian un patrón variable de altas y bajas en los resultados de esta proteína por lo cual se sospecho según los signos de la paciente una gastroenteritis de naturaleza infecciosa, sin embargo se descarto por otros exámenes como el coproscópico, lo cual indica que esta presentaba elevación era debido a la inflamación del intestino que se desencadeno a raíz de la patología de base ya que si cirulación no es efectiva y produce daño gastrointestinal también.

PROCALCITONINA: O.O6 NG/DL, Se encuentra bajo riesgo.

CUADRO HEMÁTICO

8 DE MARZO DE 2016

HEMOGLOBINA	9.95 G/DL (10.5- 14.5) Debido a que no esta siendo llevada de manera eficaz la sangre a los tejidos por falla cardiaca e hipertensión pulmonar.
HEMATOCRITO	30.60% (32-43) Debido a que no esta siendo llevada de manera eficaz la sangre a los tejidos por falla cardiaca e hipertensión pulmonar.
DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA	15.70% (11.5- 14.5) Se encuentra alto debido a un mecanismo compensatorio ya que no llega suficiente oxígeno trata de suplir esto con una mayor cantidad de eritrocitos ya que la hemoglobina no se efectivamente a los que ya están en circulación
LINFOCITOS	32.70% (32.42)
MONOCITOS	22% (0-10)
MONOCITOS NÚMERO	1.73 (10 A LA 3 CELULAS/U) (0-1.0)
BASÓFILOS NÚMERO	0.12 (10 A LA 3 CELULAS/U)(0-13)
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN	21.0mm/h (0-13)
GLOBULOS BLANCOS	7.85 (10 A LA 3 CELULAS/U) (4.5-13.5)
GLÓBULOS ROJOS	3.96 (10 A LA 3 CELULAS/U) ) (3.8-5.3)
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO	77.30 Fr (72- 84)
PLAQUETAS	420.000 10 A LA 3 CELULAS/U

ELECTROLITOS 

Este fue realizado el dos de marzo de 2016, ante lo cual se indaga y se menciona que estos valores se han corregido aunque no hay más registros de laboratorios en el sistema, no hay evidencia de alteración electrolítica en la paciente. 

FOSFORO	4.3 MG/DL
NITRÓGENO URÉICO	5 MG/DL
POTASIO	4.1 MEQ/L
SODIO	139 MEQ/L
MAGNESIO	1.8 MG/DL

ESTÍMULO FOCAL:

Alteración en la necesidad de oxigenación y circulación, es el estímulo focal debido a que la paciente presenta gran número de respuestas inefectivas en esta necesidad y es aquella que desencadena el resto de complicaciones que desarrolla la paciente, incluyendo los síntomas gastrointestinales.

ESTÍMULO CONTEXTUAL:  Cardiopatía congénita (CIV-CIA), hipertensión pulmonar, lobectomía de lóbulo superior derecho.

ESTÍMULO RESIDUAL:  Entorno hospitalario.

PROCESO DE AFRONTAMIENTO

MECANISMO COGNITIVO: La paciente muestra una actitud alegre la mayor parte del tiempo, sonríe e intenta realizar las actividades aunque se canse en muchas ocasiones mientras las realiza, su madre es el principal mecanismo de protección que busca, es receptiva ante las personas, aunque aún no pueda expresar mediante palabras su juicio o percepción de afrontamiento, mediante los comportamientos manifiesta la adaptación frente al medio hospitalario.

MECANISMO REGULADOR:

Para una mejor visualización realice click encima de la imagen 

BIBLIOGRAFÍA:

• Albert. I, COMUNICACION INTERVENTRICULAR Dr. P. Malo Concepción, Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital La Fe. Valencia. Disponible en:https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_civ.pdf
• Cerro. M, Moreno. A, Hipertensión pulmonar en pediatría. Hipertensión pulmonar en cardiopatías, Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid 2 Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.
• Escobar. F, Fuentes. F, Urzúa.C, Capetillo.C, MALFORMACIÓN ADENOMATOIDEA QUÍSTICA PULMONAR DE PRESENTACIÓN TARDÍA: REVISIÓN DEL TEMA Y PRESENTACIÓN DE UN CASO.Disponible en:http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v16n4/art05.pdf
• Martinez. F, Actualización en la malformación adenomatoidea quística pulmonar Pediatría. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada. Disponible en:http://www.spao.es/documentos/boletines/pdf-boletin-seccion-17-secciones-28576.pdf
• Malformación quística adenomatoidea congénita pulmonar de diagnóstio antenatal. A propósito de dos observaciones. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/49-6-16.pdf
• Reynoso . E,  Hernández. B,  Barriga. J,  Barrera. I,  Malformación adenomatoide quística en un recién nacido.Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-2008/hg081g.pdf

NIVEL DE ADAPTACIÓN:

• Compensatorio: Debido a que se desencadenan mecanismos fisiológicos para mantener el patrón circulatorio como hipertrofia de las cavidades cardíacas que a su vez están siendo manejadas con terapia farmacológica y seguimiento estricto, la paciente muestra mejoría ante su estado inicial.

PROBLEMA DE ADAPTACIÓN: Necesidad de oxigenación y circulación.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CON APLICACIÓN NANDA- NIC Y NOC

DIAGNÓSTICO PRIORITARIO:

DIAGNÓSTICO NANDA	[09]  Insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a cardiopatía y enfermedad pulmonar congénita evidenciado por cardiomegalia, hepatomegalía,  piel pálida y fría, diaforesis, taquicardia, fatiga, oliguria, precordio hiperdinámico, piel moteada, cianosis peribucal al movimiento, hipotensión, retraso en el crecimiento, falta de apetito, oliguria, disminución de pulsos periféricos, ingurgitación yugular leve, soplos sistolicos en foco pulmonar y mitral.
DEFINICIÓN	La insuficiencia cardíaca congestiva cursa con el deterioro de la capacidad de los ventrículos llenarse con sangre o de eyectarla para mantener el metabolismo , lo que significa que el corazón está trabajando de manera ineficiente y bombea con una debilidad excesiva. se provoca acumulación de líquido en los pulmones o en otros órganos.
NOC RELACIONADO	[0400] EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDÍACA INDICADORES Cianosis: 3 Desviación moderada del rango normal Palidez: 3 Desviación moderada del rango normal Intolerancia a la actividad: 3 Desviación moderada del rango normal Hepatomegalia: 4 Desviación grave del rango normal Diuresis profusa: 3 Desviación moderada del rango normal Gasto urinario: 3 Desviación moderada del rango normal Ruidos cardiacos anómalos: 4 Desviación grave del rango normal Tamaño cardiaco: 4 Desviación grave del rango normal  Frecuencia cardiaca: 2 Desviación sustancial del rango normal Pulsos periféricos: 2 Desviación sustancial del rango normal Presión sanguínea : 2 Desviación sustancial del rango normal. [0503] ELIMINACIÓN URINARIA Patrón de eliminación: 3 Desviación moderada del rango normal [0007] NIVEL DE FATIGA INDICADORES Pérdida de apetito:3 Desviación moderada del rango normal Hematocrito: 2 Desviación sustancial del rango normal. Actividades instrumentales de la vida diaria: 3 Desviación moderada del rango normal [1006] PESO: MASA CORPORAL INDICADORES Percentil de talla: 3 Desviación moderada del rango normal Percentil de peso: 3 Desviación moderada del rango normal
NIC RELACIONADO (INTERVENCIONES)	[4040] Cuidados cardíacos y pulmonares Comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades). Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.        Monitorización continua de los signos vitales. Administración de oxigenoterapia Ubicar a la paciente en posición fowler o semiforler con la finalidad de una mayor oxigenación y expansión de los campos pulmonares     Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.         Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.         Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos). Organizar los períodos de ejercicio y descanso para evitar la fatiga.       Monitorizar la tolerancia del paciente a la actividad.     Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia.     Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).        Evaluar las alteraciones de la presión arterial.   [4150] Regulación hemodinámica Realizar exploraciones físicas frecuentes. Instruir al paciente y la familia sobre la monitorización hemodinámica (p. ej., fármacos, terapias, finalidad de los aparatos).        Explicar la finalidad de los cuidados y el modo en el que se medirán los progresos.       Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico (disnea,fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ganancia repentina de peso).       Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen (distensión de las venas del cuello, elevación de la presión de la vena yugular interna, reflujo hepatoyugular positivo, edema, ascitis, crepitantes, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna).       Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente). Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios.   Auscultar los ruidos cardíacos.      Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíacos, y los pulsos.      Observar los pulsos periféricos, el relleno capilar y la temperatura y el color de las extremidades. Elevar el cabecero de la cama. Monitorizar los niveles de electrólitos.    Administrar fármacos vasodilatadores Vigilar las entradas y salidas, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda.  [2300] Administración de medicación Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.  Instruir a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.    Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.       Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.        Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.      MASA CORPORAL Y DESARROLLO Realizar tallaje y peso a diario Establecer los nutrientes que necesita la paciente y los que se pueden administrar de acuerdo a su patología Disminución del acondicionamiento físico mediante actividades que ella pueda realizar sin fatigarse, o realización de movimientos pasivos tres veces al día, puede realizarse de las extremidades Promover actividad motora para la edad

La evaluación NOC de las intervenciones es evidenciado por buen patrón respiratorio sin presencia de aleteo nasal,  diuresis positiva y balance negativo, llenado capilar inferior a 3 segundos,  saturación de oxígeno superior a 92% con ayuda de oxígeno, no aumento de la cardiomegalia e hiperflujo pulmonar ya que se busca preservar al máximo las cavidades que ya se encuentran deteriorados, principalmente el derecho, aumento del peso de la niña, que es a lo que se aspira llegar mediante los cuidados que se le están brindando.  

DIAGNÓSTICOS POTENCIALES:

• Riesgo de desestabilización hemodinamica relacionado con falla cardiaca secundaria a cardiopatía congénita
• Riesgo de alteración electrolítica relacionado con pérdidas gastrointestinales
• Riesgo de infección relacionado con estancia hospitalaria.

NOTA DE ENFERMERÍA

7+00	Paciente Victoria en habitación, en compañía de la madre Sandra, alerta consciente y orientada con medidas de seguridad tablero de identificación en miembro inferior izquierdo con punto de alergia ya que es alérgica a los pañitos  húmedos y a las lociones, barandas arriba, con buen patrón respiratorio con soporte de oxígeno por cánula nasal a 0.5 l fija y permeable, diaforética, con palidez generalizada y piel de aspecto moteado, con precordio hiperdinámico y tiraje intercostal, conector clave en miembro inferior derecho fijo y pendiente para cambio después del baño.	V. Munar
7+30	Se realiza tallaje de 66cm y peso de 5.4kg encontrándose por debajo del percentil 50 para la edad, con un índice de masa corporal de 1.5 lo cual evidencia desnutrición asociado a la patología de base. Se realiza toma de signos vitales en los cuales se observa hipotensa con una tensión de 85/44 mmHg con una media de 53 los cuales son normales para la paciente debido a la patología y a que siempre ha presentado ese rango.	V. Munar
8+00	Se realiza auscultación pulmonar evidenciándose disminución del murmullo vesicular en bases pulmonares bilaterales, se procede a la realización de micro nebulización con dos gotas de Atroven más de solución salina, se coloca a 9 litros, vuelve a realizarse auscultación evidenciándose mayor claridad de los ruidos pulmonares en  todos  los campos  pulmonares. Se brindan medidas de confort, cambio de cama y organización de la habitación y se realiza cambio de fijación de la cánula nasal con Benjui y fixomull.	V. Munar
9+00	Paciente realiza deposición de consistencia blanda amarilla y con moco. Terapeuta respiratoria realiza limpieza de la mucosa nasal evidenciando sangrado de fosa nasal derecha debido al tiempo prolongado en el que la paciente ha recibido soporte de oxígeno, se realiza percusión en la parte superior anterior y posterior del tórax para la movilización de secreciones.	V. Munar
9+40	Se realiza valoración física, dentro de los hallazgos relevantes se encuentran ruidos cardiacos de intensidad marcada, pulmones con diminución del murmullo vesicular basal bilateral, en la percusión se encuentra hepatomegalia manteniéndose el sonido mate por 3cm por debajo del reborde costal y realizándose palpación del mismo en la inspiración.	V.Munar
11+00	Se realiza baño del paciente en tina en habitación en compañía de la madre. Se realiza cambio de pañal el cual solo contiene diuresis clara y de olor no fétido.	V.Munar
11+30	Paciente Victoria en habitación sentada en silla reclinable  en compañía de la madre, alerta consciente y orientada con buen patrón respiratorio con soporte de oxigeno por cánula a 0.5l, se realiza toma de signos vitales paciente con tensión arterial de 89/60 PAM 65.	V.Munar

IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA EDUCATIVA PARA LAVADO DE MANOS

ESTRATEGIA: ROTAFOLIO